【ピンクリボンカード】

〜マンモグラフィ検診を受信された方へ〜
200スマイルプレゼント!

以下の内容をご確認ください。
英数字は【半角】、それ以外は【全角】でご記入願います。
■印は、必須項目となっておりますので必ず入力してください。

■ピンクリボンカード番号 [必須]
※ピンクリボンカード以外のエントリーは無効となります
※16桁の数字をご入力ください(ハイフン不要)

■マンモ検診日 [必須]
■医療機関の所在地 [必須]
□医療機関名

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。